【你问我答】城镇职工、城乡居民医保门诊慢性病待遇标准

城镇职工、城乡居民

医保门诊慢性病

待遇标准

问：职工医保门诊慢性病的待遇标准是什么？

01  起付标准

      一个结算年度内，符合本市职工医保门诊慢性病规定的门诊医疗费用，起付标准为800元（退休（职）人员500元）。

02  报销比例

      符合本市职工医保门诊慢性病规定的门诊医疗费用，超出起付标准以上一级及以下定点医疗机构报销75%、二级及以上定点医疗机构报销65%。

      退休人员基于上述标准提高5个百分点。

      已办理高血压、糖尿病门诊慢性病备案的参保人员，在我市国谈药双通道定点零售药店发生的符合规定的费用，报销比例暂按75%执行。

03  年度限额

      职工医保门诊慢性病年度限额标准为：一类慢性病5000元，二类慢性病8000元，三类慢性病15000元。参保人员患有两种及以上慢性病的按三类慢性病限额标准执行。

问：职工医保门诊慢性病如何分类？

一类门诊慢性病：

      高血压（高危、极高危）合并靶器官损害或临床并发症、糖尿病出现并发症、银屑病、原发性血小板增多症、原发性血小板减少症、真性红细胞增多症、慢性萎缩性胃炎、骨结核、慢性肾炎、脑性瘫痪、淋巴结核、视网膜黄斑变性、白塞氏病、干燥综合征、扩张型心肌病等共15种。

二类门诊慢性病：

      癫痫、脑梗死、脑血管意外后遗症、慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭、风湿性心脏病、冠心病（限心绞痛、心肌梗塞、冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗和支架手术后抗凝治疗）、克罗恩病、自身免疫性肝炎、溃疡性结肠炎、心脏瓣膜置换术后、帕金森氏病、肺纤维化、多发性肌炎/多发性皮肌炎、阿尔茨海默症等共15种。

三类门诊慢性病：

      强直性脊柱炎、风湿性关节炎/类风湿性关节炎、慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝功能衰竭、系统性血管炎、慢性肾脏病2期、系统性硬化症、运动神经元病、重症肌无力、自身免疫性溶血性贫血等共11种。

问：居民医保门诊慢性病的待遇标准是什么？

01  起付标准

      一个结算年度内，符合医保政策规定的居民医保门诊医疗费用，起付标准为200元。

02  市内报销

      符合医保政策规定的居民医保门诊医疗费用，超出200元的费用市内一级及以下定点医疗机构报销60%、二级及以上定点医疗机构报销50%。

03  市外报销

      在市外定点医疗机构发生的符合本市居民医保门诊慢性病规定的门诊医疗费用，按规定办理异地就医备案的按照本地政策执行，办理转诊备案的报销比例为45%。未按规定办理异地就医、转诊备案的报销比例为35%。

04  年度限额

      居民医保门诊慢性病年度限额标准为：一类慢性病2500元，二类慢性病5000元。参保人员患有两种及以上慢性病的限额标准为5000元。

问：居民医保门诊慢性病如何分类？

一类门诊慢性病：

      阿尔茨海默症、白塞氏病、癫痫、多发性肌炎/多发性皮肌炎、风湿性心脏病、干燥综合征、肝功能衰竭、高血压（高危、极高危）合并靶器官损害或临床并发症、慢性心力衰竭、骨结核、冠心病（限冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗和支架手术后抗凝治疗）、克罗恩病、溃疡性结肠炎、扩张型心肌病、淋巴结核、慢性肾脏病2期、慢性肾炎、慢性萎缩性胃炎、慢性阻塞性肺病、脑血管意外后遗症、脑梗死、帕金森氏病、视网膜黄斑变性、糖尿病出现并发症、银屑病、原发性血小板增多症、原发性血小板减少症、真性红细胞增多症、自身免疫性肝炎、自身免疫性溶血性贫血、脑性瘫痪、心脏瓣膜置换术后、肺纤维化等共33种。

二类门诊慢性病：

      风湿性关节炎／类风湿性关节炎、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎、强直性脊柱炎、系统性血管炎、系统性硬化症、运动神经元病、重症肌无力、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、颅内良性肿瘤等共11种。

来源：泰州医保