市医保局通报一批违法违规使用医保基金典型案例（第一期）！共计罚款7万余元

为持续保持

打击欺诈骗保高压态势

确保医保基金

安全高效、合理规范使用

根据国家和省基金监管

统一部署安排

现将2023年度

泰州市违法违规使用医保基金

典型案例（第一期）

予以发布

案例1
海陵赵春霞诊所医保违规案

2023年5月，泰州市医疗保障部门对海陵区赵春霞诊所开展现场检查，发现该诊所存在以下问题：1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，财务帐目、门诊日记、处方、药品出入库记录严重不全；2.未按规定如实上传医疗费用，串换药品上传明细，导致参保人员权益受损；3.医保部门于2023年2月和4月对其开展两次门诊统筹专项辅导培训，对以上问题已进行提醒，但其均未引起重视，到检查当日前仍然未进行整改。该诊所自查自纠主动上缴违规金额64120元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《泰州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，泰州市医疗保障部门作出如下处理：责令其3个月内整改，并约谈该医疗机构负责人；限期整改期间暂停服务协议，处违约金11791.7元。

案例2
兴化市惠泽百姓大药房有限公司凤凰分公司医保违规案

根据群众举报，2023年4月泰州市医疗保障部门对兴化市惠泽百姓大药房有限公司凤凰分公司（泰州市海陵区泰渔路888号）开展现场检查，发现该药店存在以下问题：将保健品“汤臣倍健维生素D维生素K软胶囊”串换为药品“补肾养血丸”使用医保卡个人账户结算，涉及医保基金266元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，泰州市医疗保障部门作出如下处理：责令该单位立即改正上述违法行为，退回医保基金266元，罚款266元，认定一般失信。

案例3
封某美、华某星骗取医保基金

2018年1月，华某星在扬州金色菜馆工地受伤，后被包工头封某美送至扬州人民医院检查，再送至泰兴市中医院就诊。在办理住院时，封某美唆使华某星称自己在家中摔倒，使用城乡居民医疗保险报销住院费用，2018年1月27日及2019年3月7日，骗取居民医疗保险报销20591.48元。

2020年5月25日，封某美因犯诈骗罪，被泰兴市人民法院判处有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金人民币二万一千元，华某星退还医保基金不予起诉。

案例4
朱某正、王某元骗取医保基金

2018年9月15日下午2点王某元在徐州工地受伤，后被老板朱某正送至徐州医院检查，再送至泰兴市第三人民医院就诊住院。2018年9月16日至2018年10月12日朱某正唆使王某元称自己在家中摔倒，使用城乡居民医疗保险报销住院费用30848.99元。

2020年10月，朱某正因犯诈骗罪，被泰兴市人民法院判处有期徒刑十个月，缓刑一年，并处罚金人民币两万元；王某元因犯诈骗罪，被泰兴市人民法院判处有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金人民币一万元。

案例5
付某海骗取医保基金

2019年11月至2021年9月期间，兴化城镇职工参保人员付某海伙同他人以非法占有为目的，通过虚构事实，隐瞒真相的手段，骗取医疗保险金。2021年9月15日，兴化市公安机关对此立案侦查。2022年12月14日，付某海将事实认定的违法所得10万元退回至医保基金专户。2022年12月15日，泰州医药高新技术产业开发区人民法院作出判决如下：付某海犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年六个月，并处罚金人民币三万元；追缴被告人付某海人民币7万元，予以没收，上缴国库。

医保基金安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。希望各定点医药机构和相关人员引以为戒，依法依规开展医保服务，严格履行服务协议和承诺，合法享受医保待遇，自觉维护老百姓“看病钱”、“救命钱”。

来源：泰州医保