泰兴市城乡居民基本医疗保险政策

一、就医程序

      1.基层首诊

      城乡居民医保参保人员(不含在校学生和未成年人)到门诊统筹定点医疗机构门诊就医，在定点社区卫生服务中心或卫生院住院就医，就医时应携带医保电子凭证或社会保障卡，在院端实时结算。

      2.转诊转院

      城乡居民医保参保人员(不含在校学生和未成年人)到泰州市内二级及以上定点医疗机构住院需经一级医疗机构转诊。因病情需要转诊市外定点医疗机构就诊的，需由泰兴市人民医院、中医院或第二人民医院医保办出具转诊备案相关材料。因病情危急未办理转诊手续外出就诊的，应及时补办相应手续。未按规定办理转诊手续的，除部分定额、限额结算的项目报销比例在转诊待遇的基础上降低 10个百分点。

      3.门诊统筹定点医疗机构变更

      城乡居民(不含在校学生和未成年人)参保地的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)为参保人员门诊统筹定点医疗机构。参保人员如因迁居或其他特殊原因，需变更门诊统筹定点医疗机构的，可携带社会保障卡向变更后的门诊统筹定点医疗机构进行申请。

二、门诊统筹

      一个医保结算年度（即为1月1日-12月31日）内，参保人员连续合理治疗至痊愈(未有间断为一次，一般不超过7天)，在本市门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内符合规定的门诊医疗费用，每次起付标准为30元，超过起付标准以上部分报销 50%，年内累计最高报销 500元。其中在实行乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站不设起付标准，年内累计最高报销 150 元。

      在校学生及非在校未成年人享受门诊统筹待遇不受基层定点医疗机构限制。

      参保人员在定点医疗机构发生产前检查、因生育而引起的流产、引产的政策范围内门诊费用,纳入城乡居民医保门诊统筹基金支付范围,享受门诊统筹待遇。

三、门诊慢性病、“两病”待遇

      城乡居民医保门诊慢性病共分为2类44种：

      一类慢性病(33种):阿尔茨海默症、白塞氏病、癫痫、多发性肌炎/多发性皮肌炎、风湿性心脏病、干燥综合征、肝功能衰竭、高血压(高危、极高危)合并靶器官损害或临床并发症、慢性心力衰竭、骨结核、冠心病(限冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗和支架手术后抗凝治疗)、克罗恩病、溃疡性结肠炎、扩张型心肌病、淋巴结核、慢性肾脏病2期、慢性肾炎、慢性萎缩性胃炎、慢性阻塞性肺病、脑血管意外后遗症、脑梗死、帕金森氏病、视网膜黄斑变性、糖尿病出现并发症、银屑病、原发性血小板增多症、原发性血小板减少症、真性红细胞增多症、自身免疫性肝炎、自身免疫性溶血性贫血、脑性瘫痪、心脏瓣膜置换术后、肺纤维化。

      二类慢性病(11种):风湿性关节炎/类风湿性关节炎、肝硬化(失代偿期)、慢性病毒性肝炎、强直性脊柱炎、系统性血管炎、系统性硬化症、运动神经元病、重症肌无力、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征、颅内良性肿瘤。

      参保人员按照规定经备案后，享受门诊慢性病待遇。一个结算年度内，在定点医疗机构发生的政策范围内符合规定的门诊医疗费用，起付标准为200元。超出200元的费用市内一级及以下定点医疗机构报销60%、二级及以上定点医疗机构报销50%;在市外定点医疗机构发生的符合本市居民医保门诊慢性病规定的门诊医疗费用，按规定办理异地就医备案的按照本地政策执行，办理转诊备案的报销比例为45%；未按规定办理异地就医、转诊备案的报销比例为35%。

      设立门诊慢性病居民医保统筹基金支付年度限额标准，一个结算年度内超出限额标准的费用由参保人员个人负担。年度限额标准为：一类慢性病2500元，二类慢性病5000元。参保人员患有两种及以上慢性病的限额标准为5000元。

      符合高血压、糖尿病(以下简称“两病”)诊断标准且需采取药物治疗的患者，但不符合上述慢性病条件的“两病”患者按规定办理备案手续后，在市内二级及以下定点医疗机构门诊就医，对门诊发生的符合规定的降血压或降血糖药品费用，一个医保结算年度内，起付标准为200元， 一级及以下定点医疗机构(含实行乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站)报销60%、二级定点医疗机构报销50%，患有“两病”之一的，医保基金最高支付限额为800元，同时患有“两病”的，医保基金最高支付限额为1000 元。“两病”患者按规定办理异地就医备案后，在市外二级及以下定点医疗机构门诊就医的，待遇标准与市内一致；按规定办理转外就医的，报销比例降低5个百分点；未按规定要求直接到市外定点医疗机构门诊就医的，报销比例降低10个百分点。

四、门诊特殊病待遇

      参保人员在门诊进行恶性肿瘤放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗，慢性肾功能衰竭(慢性肾脏病3期及以上)血液透析、腹膜透析、非透析治疗，血友病，器官移植术后抗排异治疗，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，肺结核，儿童I型糖尿病，儿童孤独症，儿童生长激素缺乏症等疾病治疗时，按照规定经备案后，一个结算年度内发生的符合规定的门诊费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为75%。

      门诊特殊病的辅助性治疗用药费用不设起付标准，报销比例和限额标准参照一类门诊慢性病标准执行。

      参保人员患精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症的，按规定备案后，一个医保结算年度内，在医院专科治疗发生的符合规定的门诊医疗费用，不设起付线，12000元以内按实报销，12000元以上的报销比例为75%。

五、住院待遇


六、生育待遇

      符合国家人口和计划生育政策的参保人员，因住院分娩发生的政策范围内符合规定的生育医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围，实行限额补助，限额标准2000元。低于限额补助标准的，按实补助;高于或等于限额补助标准的，按限额标准补助。

      参保人员在定点医疗机构发生因生育而引起的流产、引产的政策范围内住院费用,参照城乡居民医保生育住院报销政策，统筹基金年支付最高限额1200元。低于最高限额标准的按实支付,高于最高限额标准的按最高限额标准支付。

      参保人员在定点医疗机构发生保胎、诊治生育引起的并发症、合并症的政策范围内住院费用,纳入城乡居民医保住院支付范围。

七、大病保险待遇

      城乡居民大病保险主要保障经城乡居民基本医疗保险报销后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的政策范围内医疗费用。

      本宣传政策为目前执行标准，如有调整按新政策执行。