医保“六不赔”你了解吗？

一、境外就医

案例：

  五一期间，好多年没出游的小A立即和女朋友去了某热带岛国度假，结果不小心在旅途中意外受伤。小A说：“别看我受伤了，但是我有医保啊！回国我就报销去，有医保真的好！”

  这里需要纠正小A的是，境外产生的医疗费用医保是不报销的。而如果小A投保了可保境外的商业意外险，则有可能获得赔付。

  特别声明：根据《国家安全法》的规定，目前港澳台还属于境外。

二、第三方责任

案例：

  市民张女士骑电动车上班途中与私家车发生剐蹭小腿擦伤，到医院就医花了不少钱，却被告知医保不报销。张女士很不解，为什么自己参了保、受了伤，在定点医院就医却不能报销。

  这个原因在于，由第三方原因导致且因第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报。比如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担，那具体责任人则由相关部门/机构来认定，比如交警方/民警方等。如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿，剩余部分医保按规定补差。

  如果不能明确第三方的身份，或者产生第三方逃逸/不承担责任的情况，医保基金可先做报销处理，再找第三方进行追责。

  如果张女士购买了商业保险，则可通过保险公司获得赔付。

三、体育健身、养生保健消费、健康体检

案例：

  爱美之心人皆有之。随着收入水平的提升，越来越多的人选择“整容”、“矫形”等方式来提升自身形象。小C高考结束后，想要摘掉眼镜，于是去医院做了近视眼治疗手术，但发现相关费用无法报销。

  需要指出的是，无论社会医疗保险还是商业医疗保险，都是只报销因疾病治疗产生的费用。不管是体育健身、健康体检，还是养生保健，都不属于治疗范畴，所以不予报销。

四、工伤事故

案例：

  小D在一家建筑公司务工，某天从脚手架上不慎摔下，造成小腿骨折。住院就医时却不能使用医保报销，他很不理解。

  根据《社会保险法》规定，工伤不能由医保基金支付，要由工伤保险基金支付，社会保险里的各项基金不能混合使用。如果是因工受伤产生的医疗费，要按工伤保险规定认定工伤，再向工伤保险经办机构申请工伤报销。

五、公共卫生服务

案例：

  由一些政府的医疗卫生机构向全体居民提供的公益性的服务，主要是一些预防、控制疾病的服务，（比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等）这些基本是由国家来支付，所以医保不报。

六、非医保目录

  医保除了“起付线和封顶线”，还专门设定了医保的三大目录（①医保药品目录②医保诊疗项目目录③医疗服务设施目录），只要是在三大目录以外的药品、设施、项目等，医保均不报销。

来源：综合网络信息