“非凡十年”——市医保发展改革和主要工作成效

党的十八大以来，特别是泰兴市医保局2019年组建后，在市委、市政府的坚强领导下，泰兴市医保局坚持以人民为中心的发展思想，致力民生、聚力转型，统筹疫情防控和医保发展，推动医保改革走向纵深，促进管理服务提质增效，有力保证了群众待遇稳步改善，制度运行总体平稳，基金安全健康运行，全市医保事业实现高质量发展。

重基础、强创新，

改革措施更科学、更有效

2018年，党和国家机构改革方案公布，各级医保部门随之成立，我市从组织层面理顺了医保管理体制，为统筹推进医保、医疗、医药联动改革打下了坚实基础，一系列重点改革蹄疾步稳、有序落地。

——注重公平统一，落实好基本医保和生育保险泰州市级统筹各项要求。截至目前，我市基本医疗保险参保人数98.9万人，参保率达98.5%以上，其中每年资助参保困难对象约4.2万人。各项惠民利民举措在泰兴落地落实，城镇职工和城乡居民住院政策范围内报销比例稳定在85%和70%左右。

——在落实好省市医保政策的基础上，我市勇于探索、敢于创新，每年推出一件医保民生实事。实施长期护理保险制度，重度失能人员可享受到医疗护理与家庭照护的双重保障。开展困难家庭未成年人白血病专项救助，切实减轻困境家庭经济负担。

——深化医保支付方式改革，以DRG付费试点为龙头，深入推进总额控制下的多元复合式结算方式，加强基金运行监测，医保基金使用绩效明显提升，患者住院次均费用、个人承担费用均明显降低。

——有效助力疫情防控和经济社会发展。在应对新冠疫情大考中，我们高效落实好“三保障一支持”政策，确保患者救治费用、市民疫苗接种费用及时拨付。3年来，共预付定点医院专项救治资金150万元，预付周转金6939万元，分3批上解疫苗费用1亿元。职工医保缴费实施阶段性减半征收，累计减轻企业和群众负担9074万元，近9000家用人单位缓缴医保费用约1.17亿元。

惠民生、强保障，

看病买药更省钱、更省心

老百姓看病就医，最关心的就是医疗的费用和药品的价格。基本医保保基本，注重的就是基础性、普惠性、兜底性，让百姓病有所医，是民生所盼、时代所需。

——减轻医药费用负担。推进新版医保目录和国家谈判药落地，基本医保药品目录由2012年的2196种扩大到目前的2860种。推进招采结果在医院落地，药品、耗材平均降幅在65%以上。落实“两病”门诊用药保障机制，推进“两病”用药向药店延伸，实施谈判药“双通道”管理，参保群众在家门口就可用上质优价宜的国家谈判药品。

——提高城乡居民大病保险待遇，政策范围内各分段报销比例分别提高10个百分点，2021年累计享受新政策1.23万人，减轻群众看病负担近2100万元。

——提高医保门诊类待遇，城镇职工慢性病种类扩大至41种，最高报销额度提升至1.5万元；城乡居民慢性病种类扩大至44种，最高报销额度提升至5000元。

——构建“三保险、四救助、双预警”特色医保扶贫体系。在全省率先将新中国成立前老党员纳入医疗救助范围，创新实施白血病、尿毒症、重性精神病患者等专项救助，2019年以来，共救助困难人员90.44万人次，医保统筹支付7.2亿元，医疗救助支付3.09亿元，我市医疗救助对象市内住院自付费用保持在政策范围内费用的10%以内，泰兴市医保局被省委省政府表彰为脱贫攻坚先进集体。

——健全多层次医疗保障体系。支持商业补充医疗保险和医疗互助发展，鼓励引导参保群众参加“江苏医惠保1号”“泰州市民保”，帮助群众提升应对重大疾病风险的能力。

出重拳、强震慑，

基金运行更安全、更放心

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。我们始终把加强医保基金监管作为首要政治任务，坚持标本兼治、依法监管，坚持惩戒失信、激励诚信，保持打击欺诈骗保高压态势，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，全市医保基金安全、平稳、有序运行。

——坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，基金保持健康可持续运行。截至目前，我市职工医保统筹基金备付能力达21.1个月，居民医保统筹基金备付能力达6.92个月，累计结余均保持在合理区间。

——强化基金监管制度体系建设。加强医疗保障综合监管，建立社会监督员队伍，努力营造全社会自觉维护医保基金安全的良好氛围。加强定点医师、药师积分管理，规范诊疗、售药服务行为。开展定点药店标准化建设和信用等级评定，促进医保定点药店规范经营、诚信经营。构建医保大数据监管体系，推进智能监控，提升医保监管效能。

——加强医保基金源头治理。在省市率先开展争创“规范使用医保基金示范医院（病区）”活动，细化了“八带头、八严禁”的创建标准，引领定点医院规范诊疗服务和收费行为，提高定点医院精细化管理水平，从源头杜绝欺诈骗保行为。

——加大违法违规惩戒力度。在强化对定点医药机构日常稽核的基础上，联合公安、卫健、市场监管等部门，开展有关专项整治行动，推行“双随机一公开”监督检查。医保局组建以来，共追回违规使用医保基金6581万元，中止医保服务协议26家，解除医保服务协议3家，行政处罚6家，移交司法机关14例，打击欺诈骗保高压震慑态势已经形成。

简流程、强服务，

办理业务更便捷、更贴心

参保群众在医保领域的获得感不仅来自医保政策，还来自于优质、便捷、高效的公共服务。泰兴市医保局组建以来，扎实推进“党务、业务、服务”三务融合，创新打造“新医保、星标准、心服务、馨体验”服务品牌，我市参保群众在医保领域的获得感和满意度不断提升。

——不断提升公共服务水平，全面开展以“规范化、标准化、信息化、一体化”为核心的医保公共服务“四化建设”，实现了“服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简”的“四最服务”，实施综合柜员制窗口经办，推动医保公共服务提质增效，我市医保公共服务满意度第三方测评连续多年位居全省前列。

——医保信息化取得新突破，持续推进“互联网+医保”服务，医保电子凭证激活覆盖率已达85%，更多经办业务实现网上办、掌上办，群众看病购药实现“脱卡支付”。省内外异地就医实现不见面备案，参保群众通过微信、江苏医保云等途径办理备案手续后，无论是住院，还是门诊，均可在全国的联网医院、药店，使用医保卡或者医保电子凭证实时结算。

——争创“15分钟医保服务圈”省级示范市，高标准争创黄桥、虹桥、珊瑚3个省级示范点，其他14个乡镇（街道）争创泰州市级示范点，15类医保高频服务事项已下沉至基层办理，我市参保群众已可在各乡镇就近、快办各类医保业务。今年来，各基层服务点已累计办理医保业务3万多次。

党的二十大报告提出，“要扩大社会保险覆盖面，健全基本养老、基本医疗保险筹资和待遇调整机制，推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹。促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。要深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。”泰兴医保局将深入学习贯彻党的二十大精神，牢记初心使命、践行为民宗旨、敢于攻坚克难、勇于担当作为，在市委市政府的正确领导下，奋力谱写新时代泰兴医保高质量发展新篇章。